Ишијас – (лат. lumboischialgio)

Три четвртине одраслих људи бар једном у животу осјети бол у доњем дијелу леђа-крстима. Болни синдром доњег дијела леђа један је од најчешћих узрока боловања.

У медицини се ова стања означавају као лумбосакрални болни синдроми.

Бол у крстима са ширењем дуж једне или обје ноге називамо ишијас. Најчећи узрок ишијаса је дискус хернија.

Шта је дискус хернија?

Кичма је основни стуб организма. Постављена је дуж цијелог трупа. На вратном дијелу кичма носи главу, а на крстачном карлицу и ноге. Дуж кичме налази се канал у којем је смјештена кичмена мождина. Цијелом дужином из ње излазе кичмени или спинални нерви који се простиру према глави, рукама и појасно дуж обје стране трупа. Кичмени нерви који излазе из слабинкске кичме спајају се у најдужи нерв нашег организма: ишијадикус (nervus ishiadicus). Овај нерв простире се од слабинске кичме, испод мишића дебелог меса и дуж обје ноге, све до прстију стопала.

Кичма човјека изграђена је од 33-34 пршљена који се међусобно узглобљавају. То омогућава покретљивост кичменог стуба. Сви кичмени пршљенови имају масивнији труп сприједа. Назад се продужавају у лукове који формирају прстен. Слагањем пршљенова и ових прстенова формира се кичмени канал који служи за пролазак кичмене мождине. На овај начин је остварена и трећа важна улога кичме: заштита кичмене мождине и кичмених нерава који из ње излазе.

Између трупова пршљенова налазе се хрскавичаве плочице (шајбе) – дискуси. Они су мекши од костију и представљају амортизере. Њихова улога је да амортизују ударе и учествују у минималним покретима између два пршљена. Сви дискуси имају централну, мекшу и више желатинозну језгру коју окружује чврсти хрскавичави прстен. Током живота губи се еластичност дискуса па они постају више крти. То називамо дегенерацијом дискуса. У доњем дијелу кичме дискуси су масивнији, више оптрећени и  изложени дегенерацији. Код појединих особа постоји насљедна склоност бржој и јачој дегенерацији. Низ фактора утиче на дегенерацију дискуса: прије свих старење организма, преоптерећење, дизање већих терета, деформације кичме (крива кичма, нарочито ако потиче из дјетињства), лоша статика организма (спуштени сводови стопала), сједећи начин живота, гојазност, трауматизам са поремећајем статике кичменог стуба, губитак мишићне масе код различитих обољења… Овако оштећени дискуси (хрскавичави амортизери између трупова пршљенова) деформишу се па долази до избочина – дискус хернија.

Најчешће настане избочина дискуса према назад – према кичменој мождини и корјеновима кичмених (спиналних) нерава. Тако долази до колизије овог дијела диска и нервних структура.

Мање испупчење диска назива се протрузија. Веће испупчење са продором кроз нити уздужне кичмене везе је пролапс. Код даљег компликовања испупченог диска може доћи до откидања његовог дијела, односно екструзије диска.

Ове промјене најчешће настају у доњем дијелу вратне кичме и доњем дијелу слабинске кичме. У слабинској (лумбалној) кичми чешће су промијењени четврти и пети дискус. Они притишћу на нервне нити које формирају ишијадички нерв. Тиме изазивају локалну реакцију-оток и упалу нерва која је праћена интензивним боловима са ширењем у ноге. Тако настаје ишијас.

Симптоми ишијаса

Мање испупчење диска доводи до локалних болова у слабинском подручју и крстима. Мишићи око кичме су напети и болни. Покрети кичме су ограничени. Кретање погоршава тегобе, а лежање их смањује. Веће испупчење притишће интензивније на коријен ишијадичког нерва и доводи до проширивања наведених тегоба у подручје дебелог меса и дуж ноге, током простирања нерва, обично једнострано. Зависно од тога које су нити ишијадичког нерва притиснуте јавља се бол у наткољеници, поткољеници или стопалу. Ако су притиснуте и нервне нити за осјете јавиће се трњење дуж ноге, осјећај паљења, мравињања и слично. Тегобе се појачавају приликом кретања, кашљања и кихања. Велики пролапс дискуса изазива бол дуж обје ноге истовремено. Може доћи до оштећења појединих нервних нити, па настају испади функције. Оштећење перонеалног дијела ишијадикуса изазива немоћ у стопалу, а у озбиљним случајевима и падање стопала при ходу (пијетлов ход). У посебно тешким случајевима долази до губитка осјета у подручју које покривају бермуде, уз поремећај мокрења, столице и сексуалне активности. Ово називамо синдром кауде еквине, а захтијева хитно неурохируршко лијечење. Уколико тегобе трају дуже од четири седмице сматра се да болест прелази у хроничан облик. Ово може изазвати постепено пропадање мишића ноге, па она постаје тања. Честе су фазе погоршања са акутизацијом ишиалгије и могућим новим компликацијама изазваних повећањем дискус херније. Пацијент је ограничен у обављању дневних активности, са потпуном или дјелимичном радном неспособношћу. Знатно рјеђи узроци ишијаса су дегенеративне промјене на самим кичменим пршљеновима, при чему настају коштани израштаји у виду мањих или већих кљунова. Понекад они проминирају према кичменој мождини и притишћу на нервне корјенове ишијадикуса.Тада настаје бол са ширењем у ногу – ишијас. У ријетким случајевима долази до помјерања (клизања) према напријед, једног или више слабиснских пршљенова (спондилолистеза). Ово може да оптерећује нервне корјенове ишијадичког нерва и даје симптоме ишијаса. Сличне тегобе изазивају тумори кичменог стуба, остеопороза са преломима пршљенова, инфекције, ТБЦ пршљена, м. Бехтерев…

Дијагностика

У великом броју случајва дијагноза се поставља већ при првом клиничком прегледу. Рутински се ради РТГ снимање слабинске кичме и крста, понекад и цијеле карлице са зглобовима кукова. За прецизну дијагностку служимо се комјутеризованом томографијом. Ако се процјењује потреба за оперативним захватом, ради се магнетна резонанса. Ако се јављају неуролошки „испади“ потребна је консултација неуролога или неурохирурга. ЕМНГ је од велике помоћи за процјену оштећења ишијадичког нерва и његових сегмената.

Терапија

Лијечење почиње медикаментном терапијом. Најчешће нестероидним аналагоантиреуматицима (Бруфен, Диклофен, Кетонал, новијим: Мелоксикам, Нимесулид…), те централни неопијатни аналгетици: Парацетамол. Неопходна је едукација и информисање болесника. Значајно је да пацијент схвати неопходност мировања првих четири до пет дана. Коришћење равног и тврдог лежаја. Од користи је заузимање Вилијамсовог положаја: лежање на леђима са ногама савијеним у кољенима и

куковима, те јастуком под поткољеницама. Понекад је безболнији положај на боку са јастуком између ногу. Код  јачих болова користе се и благи опијатни аналгетици као што је Трамадол, седативи и мишићни релаксанти. Може бити од користи давање антидепресива и антиконвулзивних лијекова. Ако физијатар процијени да се ради о већем степену укљештења нервног коријена дају се инјекције депо-кортикостероида у подручје око самог н. коријена. Код тешког хроничног ишијаса могу се дати епидуралне блокаде. Циљ је смањити непосредан притисак на нервне корјенове, смирити упалну реакцију и омогућити отпочињање физикалне терапије. Она се састоји из електропроцедура, ултразвука, ласеро и магнето-терапије. Дјелује аналгетски, регулише локалну циркулацију, смањује оток, релаксира напете мишиће. У сљедећој фази уводе се дозиране и програмски осмишљене вјежбе – кинези терапија. У овој фази лијечења неопходне су честе контроле физијатра и стална адаптација терапије. Није упутно пацијента оптеретити дијагностиком.

Након смиривања ишијаса, предлаже се бањска терапија према процјени физијатра. У наставку кућног лијечења потребно је свакодневно проводити научене вјежбе, више мјесеци, често и више година. Заштитни положаји за доњи дио кичме у свакодневним активностима. Промјена начине живљења и процјена оптерећења на радном мјесту. Код доброг тока лијечења, на мјесту дискус херније створи се ожиљак који спрјечава честа понављања. Ипак, ожиљно ткиво није довољно квалитетно да осигура потпуно изљечење. Због тога је потребно обављати контроле два пута годишње, обнављати физикалну и бањску терапију, те свакодневне вјежбе. Циљ је јачање мишића око кичме и стварање природног мишићног „стезника“.

Ако тегобе перзистирју и поред наведеног лијечења, процјењује се потреба неурохируршког лијечења. Златни стандард је лумбална микродисцектомија, поштедна операција са уклањањем оштећеног диска.

Психоемоционална и социјална компонента веома су заступљене код ишијаса и подразумијевају укључивање психолога и социјалног радника, те процјену преостале радне способности.

др Божидар Гајић, спец. физикалне медицине и рехабилитације